Ahmeds Glaukomventil

Seton; obwohl die wörtliche Bedeutung „dicke und steife Borste“ ist, bezieht es sich in der Glaukomchirurgie auf synthetische und inerte Materialien, die verwendet werden, um eine offene Drainagefistel bereitzustellen. Erstmals im Jahr 1906 formulierten Rollet und Moreau die Grundidee der zukünftigen Seton-Chirurgie, indem sie ein „Pferdehaar“ in eine Parazenteseöffnung einlegten, um den Augeninnendruck (IOD) bei einem Fall mit absolutem Glaukom zu senken. Zorab führte 1912 ein ähnliches Verfahren mit einem Seidenfaden durch und nannte es „Aqueoplastik“. In den folgenden Jahren wurden Gold, Tantal, Platin, Knorpel und Silikon für diesen Zweck verwendet, aber ihre Langzeitergebnisse waren erfolglos. Molteno entwickelte 1969 das erste Röhrenimplantat (Tube-Implantat), indem er eine Acrylplatte, die mit einem in die Vorderkammer eingeführten Röhrchen verbunden war, auf Höhe des Limbus platzierte. Später, mit seinem neuen Implantatdesign, das 1976 in der Äquatorregion angewendet wurde, bildete er die Grundlage für die heute verwendeten Röhrenimplantate.

Implantatphysiologie Der Hauptzweck der Implantatphysiologie ist der Transport des Kammerwassers zur Oberfläche der episkleralen Platte in der postäquatorialen Region mit Hilfe eines in die Vorderkammer eingelegten Röhrchens. Da sich in den ersten 4-6 Wochen noch keine Kapsel um die episklerale Platte gebildet hat, besteht kein Widerstand gegen den Flüssigkeitsdurchtritt unter die Tenonkapsel. Nach diesem Zeitraum entwickelt sich eine fibrovaskuläre Kapsel um die episklerale Platte. Es besteht keine feste Verbindung zwischen der episkleralen Platte und der Kapsel; dazwischen befindet sich ein Filtrationsbereich, in dem das Kammerwasser zirkuliert. Das Kammerwasser erreicht die orbitalen Kapillaren und Lymphgefäße durch passive Diffusion durch den Raum zwischen den Epithelzellen in der Sickerkissenkapsel. Es wurde gezeigt, dass Latexmoleküle mit einem Durchmesser von 0,2 μm die Kapselwand passieren. Der Druck im Inneren der Kapsel entspricht dem Vorderkammerdruck. Die wichtigsten Faktoren, die den Erfolg des Implantats beeinflussen, sind die Oberfläche des Sickerkissens und die Durchlässigkeit der Kapselwand. Das heißt, eine dünne und breite Kapsel bedeutet einen niedrigeren IOD.

Indikationen Die Indikationsgruppe für Röhrenimplantate besteht aus resistenten Glaukomfällen, bei denen trotz maximal tolerierter medikamentöser Behandlung und mit Antifibrotika durchgeführter Filtrationschirurgie keine IOD-Kontrolle erreicht werden kann. Obwohl das neovaskuläre Glaukom als erste Wahl für die Seton-Chirurgie gilt, ist es im Allgemeinen bei Offenwinkel-, Engwinkel- und kongenitalen Glaukomfällen indiziert, die trotz mehrfacher Filtrationsoperationen nicht kontrolliert werden können. Darüber hinaus ist die Anwendung auch bei Glaukomen sekundär zu Uveitis, pseudophaken Glaukomen, iridokornealen endothelialen Syndromen, Glaukomen sekundär zu perforierender Keratoplastik, epithelialem Einwachsen und Glaukomen sekundär zu komplizierter Netzhautchirurgie geeignet. Da die Komplikationen, die nach einer Röhrenchirurgie auftreten können, problematischer sind als bei der Glaukom-Filtrationschirurgie, sollte sie nicht in Fällen in Betracht gezogen werden, in denen primäre filtrierende Eingriffe erfolgreich sein können.

Implantatarten Implantatdesigns werden in zwei Kategorien unterteilt, je nachdem, ob ein System vorhanden ist, das den Flüssigkeitsfluss durch das Vorderkammerröhrchen einschränkt.

Nicht-ventilierte Implantate (Valvelose Implantate) Es gibt kein System, das den Flüssigkeitsfluss im Inneren des Röhrchens von der Vorderkammer in die episklerale Region verhindert.

• Molteno-Implantat: Es ist das erste angewendete Implantat. Es besteht aus einem 16 mm langen Silikonschlauch (Außendurchmesser 0,64 mm / Innendurchmesser 0,30 mm) und einer daran befestigten runden Polypropylenplatte mit einem Durchmesser von 13 mm und einer Dicke von 1,65 mm. Das Ende des Röhrchens mündet in den oberen Teil der episkleralen Platte. Die Plattenfläche beträgt 135 mm². Es gibt verschiedene Variationen des Molteno-Implantats. Beim Doppelplattentyp sind zwei gleich große Platten mit einem Silikonschlauch verbunden, um eine größere Filtrationsfläche zu schaffen. Dadurch erhöht sich die Oberfläche auf 270 mm². Dieser Typ kann bei neovaskulären Glaukomfällen in Betracht gezogen werden, die eine größere Filtrationsfläche benötigen. Beim pädiatrischen Molteno-Implantat beträgt der Plattendurchmesser 8 mm. In den letzten Jahren wurde ein „Molteno Pressure Ridge“ (Molteno-Druckrücken) entwickelt, um die Probleme zu beheben, die damit zusammenhängen, dass das Implantat kein Ventilsystem enthält. Man ging davon aus, dass die Schaffung einer dreieckigen Kammer auf der Oberseite des Implantats ohne Änderung seiner Abmessungen, die bewirkt, dass sich die Flüssigkeit zunächst in einem kleinen Reservoir von 10,5 mm² ansammelt und dann durch Überwindung des Widerstands der oberen Tenonkapsel in einen größeren Bereich fließt, einen gewissen Widerstand im Flüssigkeitsfluss erzeugen würde. Obwohl es das älteste hergestellte Implantat ist und Langzeitergebnisse bei verschiedenen Glaukomarten aufweist, ist das Fehlen eines effektiven Ventilsystems sein Nachteil. Heutzutage steht die Verwendung flexiblerer Biomaterialien anstelle harter Materialien bei den Platten von Seton-Implantaten im Vordergrund. Der als dritte Generation hergestellte Typ Molteno3 hat ein rechteckiges Plattendesign aus Silikon mit einer Dicke von 0,7 mm und einer Oberfläche von 175 mm² oder 230 mm². Es ist das dünnste verfügbare Implantat, seine Oberfläche wurde im Vergleich zum älteren Modell vergrößert, es weist eine gewisse Neigung zur einfachen Implantation auf und besteht aus einem flexiblen Material wie Silikon. Das „Druckrücken“-System ist auch bei diesem Implantattyp vorhanden, es sollte jedoch immer noch als nicht-ventiliertes Implantat betrachtet werden.

• Baerveldt-Implantat: Es handelt sich um ein Implantat mit einer großen Oberfläche, das in einem einzigen Quadranten platziert werden kann. Es besteht aus einem Silikonschlauch mit einem Innendurchmesser von 0,30 mm und einem Außendurchmesser von 0,64 mm sowie einer nierenförmigen, mit Barium beschichteten Silikonplatte von 0,84 mm Höhe. Es wird in 2 verschiedenen Größen mit Oberflächen von 250 mm² (BG-103-250) und 350 mm² (BG-101-350) hergestellt. Um eine Erhebung des Sickerkissens zu verhindern, wurden Löcher in die Platte eingefügt. Fasergewebe dringt durch diese Löcher ein und reduziert die Erhebung des Sickerkissens. Es hat Vorteile wie eine einfache Implantation aufgrund seiner großen Oberfläche und seiner dünnen, flexiblen Struktur sowie seiner radiologischen Sichtbarkeit. Es kann mit dem Aufsatz „Hoffmann-Ellenbogen“ (BG-102-350) in die Pars plana implantiert werden. Obwohl es keine Ventilstruktur aufweist, findet es aufgrund seiner großen Oberfläche und der einfachen Implantation breite Anwendung. In vergleichenden Ergebnissen mit dem Ahmed-Glaukomventil, einem weiteren heute häufig verwendeten Implantat, werden zwar aufgrund der größeren Oberfläche erfolgreichere Ergebnisse erzielt, die Hypotonie, die in der Frühphase aufgrund des fehlenden Ventils auftreten kann, ist jedoch sein Nachteil.

• Schocket-Implantat: Auch bekannt als Anterior Chamber Tube Shunt to an Encircling Band (ACTSEB). Dieses Implantat kann vom Chirurgen vorbereitet werden, indem ein 30 mm langer Silastik-Schlauch (Storz N-5941-1; Innendurchmesser 0,30 mm, Außendurchmesser 0,64 mm) mit einer 10/0 Nylon-Naht in die Rille im Inneren eines Silikon-Cerclagebandes der Größe Nr. 20 (Oberfläche 300 mm²) oder Nr. 220 (Oberfläche 450 mm²) montiert wird. Das vorbereitete Band wird 360° um den Äquator platziert. Obwohl es das billigste Implantat ist und eine große Filtrationsfläche bietet, ist seine Verwendung begrenzt, da eine Präparation in 4 Quadranten erforderlich ist. Insbesondere bei Fällen, in denen zuvor aufgrund einer Netzhautablösung eine Cerclage durchgeführt wurde, wurde jedoch die Erfolgsrate des durch die Verbindung des vorhandenen Bandes mit einem Schlauch gewonnenen Implantats nach 1 Jahr mit 86% angegeben.

Ventilierte Implantate Sie enthalten verschiedene Systeme (Ventil, Membran, Widerstandsmatrix usw.), die den Flüssigkeitsdurchfluss innerhalb des Röhrchens innerhalb bestimmter Druckwerte gewährleisten.

• Krupin-Ventil: Der erste Prototyp dieses Implantats umfasste ein translimbales Röhrchen, das 2-3 mm hinter dem Limbus unter den Skleraldeckel platziert wurde und mit horizontalen und vertikalen Schlitzen am Schlauchende ein öffnendes und schließendes Ventilsystem bildete. Das heute verwendete neueste Modell besteht aus einer ovalen episkleralen Silikonscheibe (13×18 mm) und einem daran befestigten Röhrchen mit demselben Ventilmechanismus. Seine Dicke beträgt 1,75 mm und seine Oberfläche 180 mm². Der Betriebsdruck des Ventils liegt zwischen 9 und 11 mmHg.

• Joseph-Ventil: Ähnlich wie das Schocket-Implantat besteht es aus einem 9 mm breiten, 85 mm langen und 1 mm dicken Silikonband und einem daran befestigten Silikonschlauch (Innendurchmesser 0,38 mm, Außendurchmesser 0,58 mm). Ein langer, dünner Schlitz auf der Oberseite des Silikonschlauchs fungiert als Ventil. Der Öffnungsdruck des Röhrchens beträgt 4 mmHg. Obwohl es in zwei verschiedenen Typen hergestellt wurde (360°/Oberfläche 765 mm² und 180°/Oberfläche 383 mm²), findet es heute keine Verwendung mehr.

• White-Glaukom-Pump-Shunt: Es ist ein einteiliges Silikonimplantat. Es besteht aus einem Innenrohr mit einem Außendurchmesser von 0,64 mm und einem Innendurchmesser von 0,32 mm, vernähbaren Seitenflügeln und einem Außenrohr (Außendurchmesser 1,4 mm, Innendurchmesser 0,6 mm), das diese über zwei Einwegventile verbindet. Seine Oberfläche beträgt 280 mm². Der Ventilmechanismus arbeitet zwischen 5 und 15 mmHg. Es findet heute keine Verwendung mehr.

• Optimed-Glaukom-Druckregler: Dies ist eine Modifikation der zuerst angewendeten translimbalen Implantate. Seine Oberfläche beträgt 18 mm². Es besteht aus einem Röhrchen aus Polymethacrylat-Matrix und einem daran befestigten Silikonkörper. Es gibt drei Modelle, die sich nach der Anzahl der enthaltenen kapillaren Durchgangswege unterscheiden. Mit zunehmender Länge der Durchgangswege nimmt der Flüssigkeitsfluss ab. Es wird heutzutage nicht mehr häufig verwendet.

• Ahmed-Glaukomventil: Es besteht aus einer ovalen, birnenförmigen (13×16 mm) Polypropylenplatte und einem daran befestigten Silikonschlauch (Innendurchmesser 0,32 mm, Außendurchmesser 0,64 mm). Seine Höhe beträgt 1,9 mm und seine Oberfläche 184 mm² (Modell S2). Auf der Oberseite des Plattenkörpers sind vor der Eintrittsstelle des Röhrchens 2 dünne Silikon-Elastomermembranen gespannt montiert. Das Kammerwasser im Röhrchen strömt zwischen diesen Membranen hindurch, und der Flüssigkeitsfluss stößt auf einen gewissen Widerstand durch den „Venturi-Membran“-Effekt, der durch diese straff platzierten Silikonblätter erzeugt wird. Die Kraft zwischen 8-12 mmHg, die durch die straff gespannten Silikonblätter erzeugt wird, erzeugt eine Ventilwirkung, und die Flüssigkeit fließt in Richtung des Reservoirs im Inneren des Ventils. Nach dem „Bernoulli-Prinzip der Hydrodynamik“ nimmt die Geschwindigkeit einer Flüssigkeit zu, die aus einem breiten Rohr in einen kleineren Auslassbereich fließt. Dementsprechend ist das Reservoirbecken so konzipiert, dass es sich allmählich verengt. Es gibt pädiatrische Typen mit einer Oberfläche von 96 mm² (Modell S3) und Doppelplattentypen mit einer Oberfläche von 364 mm² (Modell B1). Typen dieser Modelle aus Silikonmaterialien, als Einzel- (Modell FP7), pädiatrische (Modell FP8) und Doppelplatten (Modell FX1), ersetzen heutzutage die alten starren Polypropylenmaterialien. Spezielle Verlängerungen zur Verlängerung des Röhrchens sowie spezielle Aufsätze für die Pars-plana-Anwendung wurden ebenfalls hergestellt. Durch die Gewinnung von Ergebnissen im Früh- und Spätstadium ist das Ahmed-Glaukomventil heutzutage das am häufigsten eingesetzte Röhrenimplantat. Obwohl seine Oberfläche ein Nachteil für den Erfolg dieses Implantats ist, sind die Möglichkeit, in den neuen Modellen Silikonmaterial zu verwenden, ein gutes Ventilsystem zu haben und bei Bedarf eine Doppelplatte einsetzen zu können, seine wichtigsten Vorteile.

Chirurgische Technik Vordersegmentstrukturen wie die Bindehaut, der Kammerwinkel und die Linse werden durch eine biomikroskopische Untersuchung beurteilt. Für die Platzierung des Implantats wird der Bereich ausgewählt, in dem die Bindehaut am beweglichsten ist. Es wird darauf geachtet, dass an der Stelle, an der das Röhrchen in die Vorderkammer eintritt, keine periphere vordere Synechie (PAS) oder Neovaskularisation vorliegt, und es wird auf die Transparenz der Hornhaut geachtet. Die Bindehauteröffnung steht im Zusammenhang mit den Abmessungen des Implantats. Bei einteiligen Implantaten wird im Allgemeinen der superotemporale Quadrant bevorzugt, um die maximale Oberfläche zu schaffen und den Kontakt mit den schrägen Augenmuskeln zu vermeiden. Eine Implantation in der superonasalen Region sollte nicht bevorzugt werden, da dies das „erworbene Obliquus-superior-Syndrom“ verursachen kann.

Es wird 10-12 mm hinter dem Limbus durch die Löcher an der episkleralen Platte mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial (5/0 Polyester oder Nylon) an der Sklera fixiert. Bei Implantaten ohne Ventilsystem ist es notwendig, eine „temporäre Tubusligatur“ durchzuführen, um eine Hypotonie in der frühen postoperativen Phase zu verhindern.

Die wichtigsten dieser Techniken sind:

• Zweistufiges Verfahren: Die episklerale Platte wird an der Sklera angenäht, das Röhrchen wird jedoch nicht in die Vorderkammer eingeführt. Aus einem anderen Quadranten wird eine Trabekulektomie durchgeführt. Im zweiten Schritt wird das Röhrchen innerhalb von 4-6 Wochen in die Vorderkammer eingeführt.

• Vicryl-Ligatur-Technik: Die Öffnung des Röhrchens wird mit einer 6/0 Vicryl-Naht unmittelbar vor der episkleralen Platte verschlossen. Da sich diese Naht innerhalb von 4-6 Wochen spontan auflöst, entwickelt sich in dieser Zeit eine Verkapselung auf der Platte.

• Latina-Naht: Ein 5/0 oder 6/0 Chromcatgut wird durch das Röhrchen geführt. Es wird aus dem Teil nahe der episkleralen Platte herausgeführt und in das untere Fornix eingebettet. Bei Bedarf wird die Naht herausgezogen, um das Lumen des Röhrchens zu öffnen. Alternativ wird eine zusätzliche Naht um das Röhrchen gelegt.

• Tubusligatur in der Vorderkammer: Die Spitze des Röhrchens, die in die Vorderkammer eintritt, wird mit einer 10/0 Nylon-Naht verschlossen. Später wird zu einem gewünschten Zeitpunkt eine Nahtlösung mit einem Nd:YAG-Laser durchgeführt.

• Pneumatischer Stent: Eine Tubusligatur kann erreicht werden, indem die Injektion von expandierenden Gasen wie Perfluorpropan in den Glaskörper nach einer Vitrektomie für die Spitze des in die Pars plana implantierten Röhrchens genutzt wird.

Nachdem eines dieser Verfahren durchgeführt wurde oder wenn ein ventiliertes Implantat eingesetzt wird, wird die Spitze des Röhrchens direkt so in die Vorderkammer platziert, dass sie 2-3 mm über die Irisoberfläche hinausragt und den Pupillenbereich nicht überschreitet. Wenn Glaskörper in der Vorderkammer vorhanden ist, muss zur Reinigung unbedingt eine vordere Vitrektomie durchgeführt werden. Um das Röhrchen einzuführen, wird die Vorderkammer 1-2 mm hinter dem Limbus mit einer 22 G (0,72 mm) oder 23 G (0,65 mm) Nadel parallel zur Iris-Ebene punktiert. Wenn zuvor eine Pars-plana-Vitrektomie durchgeführt wurde, kann das Röhrchen 3,5 mm hinter dem Limbus in die Pars plana eingeführt werden. Eine weitere Modifikation ist die Platzierung des Röhrchens in den Sulcus ciliaris, wenn bei pseudophaken Fällen eine ausgeprägte PAS-Bildung vorliegt. Der Zugang zur Vorderkammer kann abgedeckt werden, indem ein 4×4 mm großer Skleradeckel präpariert wird, oder die Oberfläche des Röhrchens kann über die gesamte Skleradicke mit Gewebeabdeckmaterialien wie dehydrierter humaner Allotransplantat-Dura mater, Sklera oder Perikard abgedeckt werden. Tenon und Bindehaut werden separat mit 8/0 oder 9/0 Vicryl-Nähten verschlossen.

Ergebnisse

• Pädiatrische Glaukome: Pädiatrische Glaukome, insbesondere aphake pädiatrische Glaukome, stellen eine wichtige Gruppe von Indikationen für die Tubusimplantation dar. In diesen Fällen ist es in erster Linie wichtig, die Abmessungen des einzusetzenden Röhrchens zu bestimmen. Während es bei Augen mit einer Achsenlänge von unter 21 mm sinnvoll ist, pädiatrische Designs zu implantieren, ist es bei Augen mit einer größeren Achsenlänge sinnvoller, für Erwachsene hergestellte Röhrchen einzusetzen. Bei Augen mit aphakem Glaukom wird die Durchführung einer detaillierten vorderen Vitrektomie bei Vorhandensein von Glaskörper in der Vorderkammer ebenfalls die Chancen auf einen chirurgischen Erfolg erhöhen. Während der Erfolg des Ahmed-Glaukomventils bei pädiatrischen Glaukomen im ersten Jahr bei 85 % liegt, sinkt diese Rate am Ende des vierten Jahres auf 42 %. Die am häufigsten auftretenden Probleme in der pädiatrischen Altersgruppe sind Tubuserosion und Endophthalmitis. Daher sollten diese Fälle engmaschig überwacht werden; gegebenenfalls ist es angebracht, ihre Untersuchungen unter Vollnarkose zu wiederholen. Auch der Erfolg von Röhrenimplantaten, die bei der pädiatrischen Altersgruppe eingesetzt werden, nimmt mit abnehmendem Alter des Patienten ab.

• Glaukome sekundär zu perforierender Keratoplastik: Die Erhaltung der Transplantattransparenz ist bei Glaukomfällen, die nach perforierender Keratoplastik auftreten, ebenso wichtig wie die IOD-Kontrolle. Das in die Vorderkammer einzusetzende Röhrchen kann in diesen Fällen mechanisch zu einem Endothelzellverlust der Hornhaut führen. Daher kann eine Pars-plana-Tubusimplantation während oder nach der Keratoplastik eine geeignete Alternative sein. In einer Studie von Ritterband et al. erreichten sie bei Fällen, bei denen eine perforierende Keratoplastik und eine Pars-plana-Tubusplatzierung durchgeführt wurden, bei einer 2-jährigen Nachbeobachtung eine Transplantattransparenz von 59 % und eine IOD-Kontrolle von 83 %. Auch bei pseudophaken Fällen ist die Platzierung des Röhrchens im Sulcus ciliaris vorteilhaft, um chronische Endothelschäden zu vermeiden und die Hornhauttransparenz zu gewährleisten.

• Uveitische Glaukome: Uveitische Glaukome stellen eine sehr erfolgreiche Gruppe innerhalb der Röhrenimplantat-Gruppe dar. In diesen Fällen tragen der Beginn einer topischen und gegebenenfalls systemischen Steroidbehandlung vor der Operation und die intensive Anwendung einer medizinischen entzündungshemmenden Behandlung nach der Operation maßgeblich zum chirurgischen Erfolg bei. Papadaki et al. gaben den 4-Jahres-Erfolg des Ahmed-Glaukomventils bei uveitischen Glaukomen mit 50 % an.

• Neovaskuläres Glaukom: Neovaskuläre Glaukome stehen an vorderster Stelle bei den Indikationen zur Tubusimplantation. Denn in diesen Fällen ist der Erfolg der klassischen filtrierenden Chirurgie mit Antimetaboliten begrenzt. Auch bei der durchzuführenden Laser-Zyklophotokoagulation stellen die Notwendigkeit der Wiederholung des Eingriffs im Laufe der Zeit sowie schwerwiegende Komplikationen wie Entzündung, Sehverlust und Hypotonie Nachteile dar. In unserer Studie haben wir den chirurgischen Erfolg von neovaskulären Glaukomfällen beim Ahmed-Glaukomventil am Ende einer 1- und 5-jährigen Nachbeobachtungszeit mit 63 % und 25 % ermittelt, sowie 37 % und 30 % bei Fällen von Einzelplatten-Molteno-Tubusimplantationen. Wenn alle Fälle ausgewertet wurden, war der chirurgische Erfolg bei denjenigen geringer, deren präoperative Sehschärfe unter 0,1 lag, bei denen die Diagnose diabetische Retinopathie gestellt wurde und bei denen der IOD über 35 mm Hg lag. Trotz alledem spielen Röhrenimplantate eine wichtige Rolle bei der Behandlung des neovaskulären Glaukoms. Die vollständige Durchführung der präoperativen Netzhautablation und die kombinierte Anwendung von vaskulären endothelialen Wachstumsfaktoren erhöhen ebenfalls den chirurgischen Erfolg.

• Traumatische Glaukome: In einer von uns durchgeführten Studie wurde festgestellt, dass nach einem stumpfen oder penetrierenden Trauma in 17,6 % der Fälle eine Glaukomoperation erforderlich war und in 5 % der Fälle eine Tubusimplantationsoperation durchgeführt wurde. Obwohl es je nach Art und Schwere des Traumas variiert, wurde in einer Studie der chirurgische Erfolg bei Fällen, in denen ein Molteno-Implantat angewendet wurde, als Ergebnis einer 10-jährigen Nachbeobachtung mit 76 % ermittelt.

Komplikationen

• Übermäßige Filtration und Hypotonie: Bei nicht-ventilierten Implantaten kann es, wenn Flüssigkeit aus der Vorderkammer austritt, bevor sich eine Verkapselung um die episklerale Platte gebildet hat, aufgrund einer übermäßigen Filtration zu einer flachen Vorderkammer, Hypotonie und Aderhautablösung kommen. Darüber hinaus kann eine plötzliche Hypotonie nach sehr hohen IOD-Werten, insbesondere bei jungen Patienten, zu diffusen Netzhautblutungen führen, die als Dekompressionsretinopathie bezeichnet werden. Um dies zu verhindern, muss bei Implantaten ohne Ventilsystem unbedingt für die ersten 4 Wochen eine Tubusligatur durchgeführt werden.

• Geringe Filtration und IOD-Anstieg: Wenn der Tubus ligiert wurde, ist ein IOD-Anstieg in der Frühphase ein zu erwartender Zustand. Darüber hinaus kann im Zeitraum von 6-8 Wochen eine vorübergehende „hypertensive Phase“ auftreten, da das Verkapselungs-Sickerkissen noch nicht vaskularisiert ist. Diese Situation entsteht, weil sich zwar in der Frühphase die Kapsel über der Platte bildet, die Gefäßstrukturen im Inneren der Kapsel jedoch noch nicht entwickelt sind und die Flüssigkeit nicht aus der Kapsel ausgestoßen werden kann. In diesem Zeitraum kann der Einsatz von Glaukommedikamenten erforderlich sein, was vergeht, sobald die Kapselentwicklung abgeschlossen ist. Zusätzlich sollte in diesem Fall auf einen proximalen oder distalen Tubusverschluss untersucht werden. Ein Verschluss des proximalen Endes des Röhrchens kann durch Iris, Fibrin, Blut oder Glaskörper entstehen. Diese Situation kann bei einer biomikroskopischen Untersuchung leicht erkannt werden, und es kann eine Tubusspülung durchgeführt werden, oder die Verstopfung kann mit einem Laser geöffnet werden. Liegt die Verstopfung distal, also in der Nähe der episkleralen Platte, kann ein Bleb-Needling (Nadelung des Sickerkissens) oder eine Eröffnung des Verkapselungsbereichs durchgeführt werden.

• Wunddehiszenz und Tubuserosion: Da die Tubusimplantation an Augen mit starker Bindehautnarbenbildung und Kontraktion durchgeführt wird, ist eine Trennung zwischen den Wundrändern häufiger. Diese Öffnungen können ein epitheliales Einwachsen und eine Fistelbildung verursachen. Daher sollte beim primären Nähen darauf geachtet werden, dass Tenon und Bindehaut separat verschlossen werden, und wenn in der Frühphase eine Wundöffnung vorliegt, sollte diese repariert werden. In einer Studie von Lankaranian et al. stellten sie bei einer 8-jährigen Nachbeobachtung mit doppelter Perikardabdeckung keine konjunktivale Erosion fest, während sie bei einfacher Perikardabdeckung eine konjunktivale Erosion von 16 % feststellten. Bei den Fällen, bei denen eine einfache Perikardabdeckung angewendet wurde, betrug die durchschnittliche Zeit bis zum Auftreten der Erosion 9 Monate. Auch bei Fällen von Skleromalazie, bei denen die Sklera ausgedünnt ist, und bei Glaukom kann eine doppelschichtige Perikardanwendung in Form eines Sandwiches unter und über dem Röhrchen durchgeführt werden. Bei Tubuserosionsfällen, bei denen auch die Bindehaut stark geschädigt ist, kann als Alternative das Abdecken der offenen Stellen mit einer Amnionmembran angewendet werden.

• Bleb-Verkapselung: Eine langfristig auftretende Verkapselung des Sickerkissens ist eine der wichtigsten Ursachen für das Versagen von Implantaten. In einer Studie wurde über eine Bleb-Verkapselung von 23 % nach Einsatz des Ahmed-Glaukomventils berichtet. Obwohl zur Vermeidung die Anwendung von Antimetaboliten während der Implantation vorgeschlagen wurde, haben kontrollierte Studien gezeigt, dass die Anwendung von Antimetaboliten bei Tubusimplantaten den chirurgischen Erfolg nicht erhöht. Da das Tenongewebe der wichtigste Faktor bei der Bleb-Verkapselung ist, geht man in den letzten Jahren davon aus, dass die Platzierung des Plattenteils darauf, nachdem das Tenongewebe gründlich von der Bindehaut getrennt wurde, eine gesündere Kapsel erzeugt und das Risiko einer Bleb-Verkapselung verringert.

• Hornhautdekompensation und Transplantatabstoßung: Eine Hornhautdekompensation tritt nur schwer auf, es sei denn, es besteht ein direkter Kontakt zwischen Röhrchen und Endothel. Nach der Implantation setzt sich der Endothelverlust jedoch chronisch fort. In einer Studie von Kim et al. wurde diese Rate in einem Jahr auf 10,5 % ermittelt. Während der Endothelverlust dort maximal ist, wo das Röhrchen platziert wird, ist diese Rate in der zentralen Hornhaut geringer.

• Strabismus und Diplopie: Diese Komplikation tritt insbesondere bei großen Implantaten auf, die die extraokularen Augenmuskeln berühren. Während diese Rate beim ersten und großen Baerveldt-Implantat 77 % betrug, sank sie durch die Eröffnung von Fenestrationen auf 6 %. Die Ursachen für Strabismus und Diplopie sind der Masseneffekt aufgrund eines sehr großen Sickerkissens, die Dehnung der Muskeln, die Herniation von Fettgewebe, der Faden-Effekt, der sich durch Narbenbildung unter den geraden Augenmuskeln (Rektusmuskeln) entwickelt, und das „erworbene Obliquus-superior-Syndrom“.

• Katarakt: Tritt aufgrund des Kontakts zwischen Röhrchen und Linse auf. Das Röhrchen sollte so in die Vorderkammer platziert werden, dass es die Irisoberfläche nicht überschreitet. Hat sich eine Katarakt entwickelt, kann in der späteren Phase eine Kataraktoperation sicher durchgeführt werden.

• Tubusmigration: Tritt als Folge der Wundkontraktion, die sich während der Wundheilung um die Platte herum bildet, und einer unzureichenden Nahtfixierung der Platte auf. Wenn sich die episklerale Platte nach hinten zusammenzieht, kann die Spitze des Röhrchens aus der Vorderkammer verschwinden, oder das Röhrchen kann sich bewegen und einen Endothelverlust verursachen. Daher muss die episklerale Platte mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial an der Sklera angenäht werden, und gleichzeitig muss der Röhrchenteil mit einer Naht über der Sklera fixiert werden.

• Endophthalmitis: Die Endophthalmitis ist eine seltene Komplikation bei Tubusimplantaten. Sie kann in der Regel in der Spätphase aufgrund einer konjunktivalen Erosion um Röhrchen und Platte herum auftreten. Manchmal kann es notwendig sein, das Röhrchen zu entfernen, um die Infektion zu kontrollieren. Sie sollte von der sterilen Endophthalmitis unterschieden werden. Dieser Zustand kann auf eine Steroidbehandlung ansprechen.

• Sehnervtrauma: Heutzutage haben die Größenunterschiede von neu produzierten Implantaten das Risiko eines Traumas des Sehnervs im hinteren Bereich aufgeworfen. Der kritische Abstand zur Vermeidung von Druck auf den Sehnerv beträgt 2 mm. Die Implantate, die diese Grenze insbesondere überschreiten können, sind das Ahmed-Glaukomventil S2, FP7 und die Baerveldt 350 mm² Implantate. Die Platzierung dieser Implantate, insbesondere bei Augen mit einer Achsenlänge von unter 20 mm und im superonasalen Quadranten, birgt ein ernsthaftes Risiko für ein Sehnervtrauma. Die Oberfläche des Implantats ist ein wichtiger Parameter hinsichtlich der Sickerkissenmorphologie, die es erzeugt; Studien haben jedoch gezeigt, dass Implantate mit sehr großer Oberfläche (wie z.B. das 500 mm² Baerveldt-Implantat) den chirurgischen Erfolg nicht wesentlich verändern. Es gibt keinen signifikanten Unterschied im chirurgischen Erfolg, wenn Implantate, die nicht im superotemporalen Quadranten platziert werden können, im unteren Quadranten platziert werden.